Les ponctions-aspirations

La ponction - lavage - aspiration sous contrôle échographique

Traitement des tendinopathies calcifiantes  récalcitrantes

Les tendinopathies calcifiantes sont dues à des dépôts d’hydroxyapatite au niveau des tendons. Ces calcifications sont fréquemment asymptomatiques puisqu’elles sont retrouvées chez 7,5% à 20% de la population générale. Néanmoins, dans la moitié des cas, ces calcifications seront à l’origine de douleurs aiguës ou chroniques, pouvant être très invalidantes.

Les calcifications de la coiffe des rotateurs

Elles concernent le plus souvent le tendon du muscle supra-épineux (80%) mais peuvent aussi se rencontrer au niveau des autres tendons (infra-épineux: 15%, sub-scapulaire: 5%) ou sur d'autres articulations.
L’origine des calcifications à hydroxyapatite idiopathique  reste méconnue: la théorie dégénérative n’est plus d’actualité tandis que la théorie dystrophique (en 4 phases: pré-calcique, calcique, résorption et post-calcique) reste discutée (Uhthoff).


Les traitements

D’un point de vue thérapeutique, il faut retenir que la guérison spontanée est l’issue la plus fréquente. En général, les calcifications évoluent selon un mode “autonome” c’est à dire qu’elles ont tendance à disparaître à la suite d’un phénomène de résorption correspondant à un épisode douloureux aigu. La résorption consiste en une ouverture puis à une liquéfaction de la calcification le plus souvent dans la bourse-sous-acromio-deltoïdienne. Une résorption trans-osseuse est aussi possible.

• En cas de douleurs aiguës, un traitement per os (AINS) ou une infiltration de corticoïdes  peuvent être proposés (mais d’efficacité discutée car ils ralentissent les phénomènes de résorption).
• En cas de douleurs chroniques, de nombreux traitements sont proposés: chirurgie, ultrasons, ionophorèse, lithotritie par ondes de chocs, traitements percutanés.
• Même si le traitement chirurgical est efficace (T. Boyer 90%), le caractère invasif et difficile du geste, les douleurs post-opératoires et la nécessité d’une rééducation en font  un traitement de dernière intention.

L’efficacité des ondes de choc est prouvée (60-70%) mais les inconvénients sont nombreux: 
- absence de franche guérison radiologique (30%: risque de récidive)
- douleurs (dose-dépendantes) ressenties lors de la procédure
- caractère dose-dépendant de l’efficacité du traitement,
- absence de remboursement,
Plusieurs types de traitements percutanés ont été décrits:
- la ponction-trituration (1913) sous contrôle radiologique: technique discutée du fait de son caractère irradiant et de l’effet délétère du geste sur le tendon (trituration mécanique à l’aveugle)
- les ponction-lavage-aspirations sous contrôle échographique: technique ancienne (1995) mais récemment modifiée (2001), avec l’utilisation d’une seule aiguille.
Le but est de ponctionner la calcification, d’y réaliser un lavage au sérum physiologique (du contenu) et de stimuler la résorption secondaire.
Une échographie est indispensable afin de caractériser la calcification et de permettre de poser l'indication de ponction-lavage-aspiration (type A ou B).

En pratique

Après une consultation ayant permis de poser l'indication de ponction-lavage-aspiration, un rendez-vous vous sera donné ainsi qu'une fiche d'information et de consentement éclairé. Cet acte se déroule sans hospitalisation mais vous devrez être accompagné. 
La ponction s'effectue sous contrôle échographique constant et avec un matériel stérile.
Le patient est allongé généralement main derrière le dos afin d'exposer au mieux le tendon concerné et une anesthésie locale est réalisée.
Ensuite, 3 étapes:
  1. Mise en place de l’aiguille au sein de la calcification
  2. Injection sous pression de sérum physiologique stérile
  3. Recueil du mélange sérum + calcium (ou “boue calcique”)
A la fin du geste, on retire l’aiguille de la calcification.
En l’absence de contre-indications, une infiltration de corticoïdes est réalisée afin de réduire les douleurs post-thérapeutiques.

A savoir:
‣ Il est fréquent que l'acte entraine les jours suivant une crise douloureuse aiguë, un repos est donc à prévoir.
‣ L'ordonnance d'antalgiques de pallier 2 est  systématique:
๏ AINS (Biprofénid) + protecteur gastrique (oméprazole 20mg)
๏ antalgiques de type 2: paracétamol-dextropropoxyfène
๏ à prendre 4 jours si crise douloureuse
‣ Le risque septique est très rare mais non nul (téléphoner si fièvre ou écoulement purulent)
‣ La réalisation d'une deuxième séance est possible en cas de guérisonclinique et radiologique incomplète

- Vous serez convoqué à 2 mois pour évaluation clinique, radiologique et échographique.

Résultats concernant les tendinopathies calcifiantes de la coiffe des rotateurs

La quantité de calcium extrait est variable:
- dans 25% des cas, la quantité de calcium extraite est très faible ce qui n’est pas forcément associé à un mauvais pronostic.
- le volume moyen extrait est de 0,5 cc
D’un point de vue clinique,
- pratiquement tous les patients ressentent une amélioration rapide en quelques jours
- à un an, 51% des patients sont asymptomatiques et 40% ont une amélioration significative
- seulement 9% des patients ne sont pas améliorés.
D’un point de vue radiologique,
- disparition totale de la calcification à 1 an: 78% (et sub-totale:11%)
- diminution de volume ou de densité à 1 an: 8%
D’un point de vue échographique,
- disparition rapide du cône d’ombre
- persistance d’une cicatrice intra-tendineuse

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